Registro de Representantes
Datos Personales
El representante está ya registrado?
NO
SI
Representantes:
Apellidos:
Nombres:
Parentesco:
Fecha Nacimiento:
Tipo:
Cédula
RUC
Pasaporte
Otro
Número de Identificación:
(login de acceso al portal)
Dirección:
Teléfono:
Celular:
Email:
Estado Civil:
Nacionalidad:
País:
Provincia:
Ciudad:
Dependientes:
Fallecido:
No
Si
Clave Acceso al Portal:
Información Laboral
Empresa:
Profesión:
Económico:
No
Si
Cargo:
Antiguedad:
Academico:
SI
NO
Dirección:
Teléfono:
Extensión:
Sueldo:
Otros Ingresos:
Total Ingresos:
Núcleo Familiar
¿Crear núcleo familiar?:
NO
SI
Núcleo:
Foto:
Información Financiera
Referencia 1:
Cuenta Banco 1:
Tipo:
AHORROS
CORRIENTE
Tarjeta 1:
Ninguna
American Express
MasterCard
Visa
Dinners
Otra
No. de Tarjeta:
Referencia 2:
Cuenta Banco 2:
Tipo:
AHORROS
CORRIENTE
Tarjeta 2:
Ninguna
American Express
MasterCard
Visa
Dinners
Otra
No. de Tarjeta:
Bienes del Representante
Tipo Vehículo:
Año Vehículo:
Avalúo Vehículo: