Medidas Generales
Apellido: Nombre:
Edad: Peso: Kilos
Talla: Centimetros  
Alergia 1
A que?:
Cual es la reacción:
Tratamiento
Alergia 2
A que?:
Cual es la reacción:
Tratamiento
Alergia 3
A que?:
Cual es la reacción:
Tratamiento
Alergia 4
A que?:
Cual es la reacción:
Tratamiento
Antecedentes Patologicos Personales
El / la estudiante ha recibido tratamiento, atención o consultas con un médico o profesional de la salud por afecciones como:
Anorexia o bulimia: Problemas del corazon:
Asma: Problemas del higado:
Desórdenes menstruales: Problemas del Intestino:
Diabetes: Problemas respiratorios:
Epilepsia: Problemas renales:
Migraña/dolor de cabeza: Problemas auditivos:
Otra Enfermedad: Especifique:
Diagnostico:
Estado Actual:
Tratamiento:
Duración:
Debe recibir medicacion en el colegio? Si su respuesta es SI, por favor detalle las indicaciones y dosis de la medicina:
Indicaciones y dosis de la medicina:
Usa lentes? Usa aparatos auditivos?
Su hijo(a) ha tenido problemas de columna? (en caso de ser positivo detalle)
Que tipo de maleta utiliza su hijo? (especifique)
La lateralidad de su hijo es:
Problemas al nacer?
Detalle de los problemas al nacer:
Crecimiento normal?
Detalle del crecimiento:
El estudiante ha tenido cirugías?
Detalle de las cirugías:
Ha sido hospitalizado?
Detalle de las hospitalizaciones:
El sueño es normal: Horas de sueño por día?
La alimentacion es normal? Número de comidas al día?
Transtornos del comportamiento?
Detalle de los transtornos del comportamiento:
Número de comidas diarias con la familia?
Detalle del número de comidas diarias:
Antecedentes Patologicos Familiares
El/la estudiante tiene FAMILIARES con alguna de las siguiente enfermedades:
Diabetes: Alcohol/Drogas
Obesidad: Otras Enfermedades
Enfermedades Cardiacas:  
Diagnostico:
Actividad Fisica
Favor detallar las observaciones al respecto:
Restringida:
Leve:
Moderada:
Normal:
Competencia:
Vacunas e Inmunizaciones
Indicar si tiene el cuadro básico de vacunación y vacunas adicionales al mismo que le han sido administradas.
BCC:
DPT:
Varicela:
MMR(Sarampión rubeola y paperas:
Hepatitis A:
Hepatitis B:
Pentavalente:
Medicamentos
Qué medicación de libre expendio puede tomar el estudiante? en caso de:
Dolor de cabeza: Tempra: Buprex: Migradoxina: Otros
Dolor de Estómago: Aero OM: Sertal: Buscapina: Espasmo Canulase: Ditopax Otros:
Cólico menstrual: Buprex: Probinex: Otros:
Fiebre: Buprex: Tempra: Otros:
Procedimiento en caso de Emergencia
En caso de emergencia de salud, cual desea que sea nuestro procedimiento de contacto. Favor poner el orden de acciones de acuerdo a su criterio:(primero,segundo, tercero)
Llamar al padre de familia:
Llamar al médico:
Trasladar inmediatamente al hospital:
Escriba el nombre del hospital de referencia:
Persona de Contacto de Emergencia
Nombre:
Relación:
Telefonos de contacto:
El alumno desea contratar seguro de accidentes del colegio?
El alumno tiene seguro particular?
Escriba el nombre del Seguro:
Telefono ambulancia del Seguro:
Observaciones